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Nome:                                                                             Recebi em: ____/____/______

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 Termo de Consentimento para Tratamento – Autorização para Cirurgia 

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Eu, acima identificado(a), Carteira de identidade nº                                         , Registro nº                           , autorizo o Dr. Sylverson Porto Rassi, médico, CRM-GO 12.450 e sua equipe a realizarem o(s) seguinte(s) tratamento(s) em minha pessoa:                                                                                                                       ou na pessoa de meu dependente menor:Autorizo ainda a realização de todos e quaisquer procedimentos clínicos ou cirúrgicos que forem julgados, por ele ou por sua equipe, como necessários à obtenção de melhores resultados no(s) tratamento(s) clínico(s) ou cirúrgico(s) acima explicitado(s), bem como a requisição e aplicação de todos e quaisquer recursos investigativos, laboratoriais e terapêuticos necessários e indispensáveis, a critério do Dr. Sylverson Porto Rassi e ou de sua equipe para a maior segurança e melhor(es) resultado(s) nesse(s) tratamento(s), ou para esclarecimento de eventuais intercorrências. Essa autorização se estende a outro(s) médico(s) solicitado(s) pelo Dr. Sylverson Porto Rassi e ou sua equipe, a participar da condução desse(s) tratamento(s).Para confirmar e reforçar esta autorização declaro ter recebido previamente o folheto informativo sobre a(s) cirurgia(s) proposta(s), do Dr. Sylverson Porto Rassi, onde o(s) tratamento(s) a que serei submetido(a) está(ão) ampla e minuciosamente explicado(s) e foi(foram) de minha inteira compreensão. Declaro ter sido orientado(a) pessoalmente, a respeito de todos os cuidados pré e pós-operatórios que deverão ser seguidos, bem como sobre as complicações e intercorrências que podem ocorrer nesse(s) tratamento(s). Entre eles estão as equimoses (arroxeados), edemas (inchaços), seromas (coleções líquidas), hemorragias (sangramentos), infecções locais (secreção) ou gerais (septicemias), necrose (morte) de tecidos, deiscências (rupturas) de suturas ou de cicatrizes, assimetrias, irregularidades de superfície, cicatrizes hipertróficas, queloideanas e ou inestéticas, cicatrizes aparentes, alterações neuro-musculares, problemas vasculares, trombo-embolias, acidentes anestésicos, reações alérgicas de menor ou maior intensidade (choque anafilático) e demais riscos próprios de qualquer tratamento invasivo. Estou bem informado(a) e consciente de que o resultado final do tratamento não depende somente do trabalho do médico e de sua equipe, mas de meus cuidados pessoais e das reações previsíveis do meu organismo. Também estou bem informado(a) de que o tabagismo (uso de cigarros) pode ser causa de complicações locais e ou gerais. Estou também ciente de que todas as medidas de segurança disponíveis no Hospital ou Clínica onde for feito meu tratamento serão tomadas juntamente com todos os recursos técnicos e pessoais do cirurgião e ou de sua equipe, objetivando reduzir ao mínimo possível tais riscos e outros não especificamente citados acima, bem como a busca do melhor resultado possível para o(s) tratamento(s) proposto(s).Assim, por estar consciente que a Medicina não é uma ciência exata, e que é impossível prever resultados em quaisquer práticas cirúrgicas, aceito o fato de que não me podem ser dadas garantias de resultados nos procedimentos, seja quanto à percentagem de melhora, seja em termos de idade aparente ou permanência de resultados atingidos (a Medicina é uma ciência de meios e não de fins).

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Por ser verdade, firmo este documento para todos os fins legais cabíveis.     Li e devolvi em: ____/____/______

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Paciente ou seu responsável: __________________________________________________ RG: __________

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Testemunha 1: ______________________________________________________________ RG: __________

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Testemunha 2: ______________________________________________________________ RG: __________

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